新北市第三屆長照人員服務獎
新北市第三屆長照人員服務獎 頒獎典禮 出席回覆
報名表單
出席身分
個人獎得獎者
團體獎代表
貴賓
媒體
得獎者姓名/得獎團體名稱
請填寫獲獎者姓名;若為團體獎,請填寫得獎單位/團體名稱。
服務單位
是否出席典禮
Y
N
觀禮者出席人數
請填寫陪同出席之家屬、親友或單位同仁人數,各組得獎者至多邀請三名觀禮者。若無觀禮者,請填寫 0。
如不克出席,是否由單位代表代為領獎?
Y
N
飲食需求
葷食
素食
不需餐點
其他特殊需求
其他特殊需求
無障礙或特殊協助需求
無
輪椅席
行動不便協助
需工作人員引導
其他
其他無障礙或特殊協助需求
聯絡人姓名
供後續活動通知、資料確認及現場聯繫使用。
聯絡電話
聯絡信箱
備註
如有其他出席、交通、座位或現場協助需求,請於此欄補充。